PODOLOGIE

La mycose unguéale   

Monick Peyois  Médecin podologue, Paris 5e

Tout ongle, épaissi, décollé, dystrophique est souvent diagnostiqué, sans preuve, "mycosique" et traité comme tel.

Il ne faut pas négliger une atteinte mycosique unguéale aux orteils, car elle peut entraver la marche, être à l'origine d'infections et s'étendre aux autres ongles.

Les onychomycoses représentent 30 % de l'ensemble des dermatomycoses, et sont provoquées aux pieds essentiellement par des champignons kératinophiles les dermatophytes. L'évolution est lente ; lassant patients et médecins, les onychomycoses sont le plus souvent résistantes aux traitements et récidivantes.

EXAMEN GENERAL L'infection mycosique fragilise le tissu cutané sous-unguéal, la recherche d'une mycose unguéale doit être minutieuse au cours de l'examen d'un pied diabétique. Quand on évoque une étiologie mycosique, il faut rechercher d'autres foyers à distance: paumes des mains, plantes des pieds, espaces inter-orteils, plis inguinaux, axillaires ..., muqueuses, afin de retrouver le ou les agents responsables et de faciliter le traitement.

LES ATTEINTES MYCOSIQUES, LEURS LOCALISATIONS ANATOMIQUES, LES AGENTS RESPONSABLES Atteinte distale et latérale Le parasite pénètre sous l'ongle dans la couche cornée et au niveau du lit unguéal/latéral, il peut parasiter un ongle décollé traumatique. L'envahissement parasitaire peut provoquer une hyperkératose et devient extensif à tout l'ongle. La flore microbienne est responsable des différentes teintes observées (jaune, marron, vert). Ainsi la totalité de l'ongle peut être atteinte, aboutissant parfois à la chute spontanée de celui-ci. Les agents responsables sont les dermatophytes: Trichophyton rubrum et plus rarement interdigitalis, exceptionnellement les levures (Candida albicans).

La tache blanche superficielle ou leuchonychie mycosique Respectant les doigts, elle atteint les orteils sous forme de petits îlots blancs, à limites nettes, superficiels, qui par coalescence peuvent intéresser toute la surface de l'ongle. Celle-ci est plus molle et s'effrite facilement au grattage. Les agents responsables sont ici aussi les dermatophytes (Trichophyton interdigitalis), les levures n'étant jamais rencontrées.

Atteintes sous-unguéales proximales L'envahissement parasitaire se fait à partir de la face profonde du repli sous-unguéal. Des taches blanches sont visibles près de la lunule et s'étendent en larges surfaces. Ici encore, les dermatophytes sont responsables (Trichophyton interdigitalis).

Atteintes du bourrelet ou périonyxis Elles sont le fait d'une infection à levures (Candida albicans). Elles débutent sur le repli unguéal latéral, qui est oedématié, formant un coussinet semi-circulaire à la base de l'ongle, le bourrelet est décollé et purulent. Le Candida albicans est à l'origine de cette affection, mais de nombreuses bactéries sont retrouvées, responsables des épisodes aigus (staphylocoques, Proteus, Pseudomonas).

Toutes ces variétés anatomiques évoluent vers l'onychomycose totale. La lame unguéale est épaissie, friable "ou bois pourri" dégageant une odeur typique, l'ongle s'effrite suite aux mlcrotraumatlsmes. L'ongle peut se décoller en totalité ne laissant qu'un lit unguéal irrégulier, parcouru de cordons blanchâtres et épaissis.

Diagnostic différentiel psoriaris et atteinte unguéale ; exostose sous-unguéale au début, décollant l'ongle, ongle incarné ; cor sous-unguéal, simulant une tâche blanche distale ; toujours penser au mélanome malin sous-unguéal. Evoquer les collagénoses responsables de dystrophies unguéales, et les anomalies des insuffisances respiratoire, hépatique et rénale. Prélèvement et examen mycologique Un examen direct et une mise en culture s'impose avant tout traitement antérieur (au besoin, il faut attendre quelques semaines).

On prélève au vaccinostyle, au grattoir de Brocq, ou à la pince coupante, au niveau des lésions, près des tissus sains, au niveau du périonixis, les fragments sont recueillis dans une boîte de Pétri. Le diagnostic n'est pas évident et les cultures sont d'une aide importante les levures poussent en 48 heures, les dermatophytes en 8 à 21 jours. Dans quelques cas, on effectue une biopsie de la tablette unguéale (attention aux résultats faussement négatifs). TRAITEMENT Le traitement des onychomycoses est long, parfois décourageant, mais la guérison est souvent obtenue. Il demande 12 à 18 mois de patience pour les gros orteils.

Le choix dépend de l'agent responsable (dermatophyte, candida ou moisissure) après examen mycologique et localisation de la lésion (latérodistale, proximale, superficielle, periphérique). Le traitement est fonction de l'ancienneté des lésions, de l'importance et du nombre d'ongles atteints (si plusieurs ongles sont atteints, on propose un traitement systémique). La zone atteinte doit être réduite mécaniquement (l'avulsion à l'urée ou chirurgicale ne s'applique guère aux diabétiques). Notre préférence consiste en un meulage avec une fraise adaptée sur un micro-tour (fraisage par petites pressions sans faire saigner). Le traitement doit être poursuivi jusqu'à la guérison complète (clinique et mycologique) et la surveillance s'impose encore 6 à 12 mois (40 % de rechutes dans l'année).

TRAITEMENT des ONYCHOMYCOSES
	Meulages	Traitement local antifongique	Traitement systémique
Onychomycoses à dermatophytes	Répétés tous les 3 mois	Solutions filmogènes pour leur facilité d’emploi (1 fois par jour, 1 fois par semaine) Crèmes antifongiques: benzimidazoles... (en pansements occlusifs 1 fois par jour)	Si atteinte ancienne ou plus de trois ongles atteints: - Griséofulvine® 1 g/j; - Itraconazole®: 100 mg/j; - 3 familles d’antifongiques sont à l’étude - Eviter le kétoconazole (toxicité hépatique).
Onychomycoses à Candidas	Répétés tous les 3 mois	Crèmes antifongiques	Parfois : ltraconazole® Kétoconazole® 200 mg/j (toxicité hépatique, surveillance biologique tous tes 15 jours, puis chaque mois)
Onychomycoses à moisissures (observées à l’examen de laboratoire)	Répétés tous les 3 mois	antifongigramme systématique : - amphotéricine B Fungizone® solution dermique - parfois avulsion chimique ou chirurgicale	Itraconazole® peut aider. La griséofulvine n’a aucune effet.

La mycose unguéale, inesthétique, peut être source d'extension, d'infections... et ne doit pas être négligée chez un diabétique en raison de son terrain particulier. La guérison est très lente, mais doit être obtenue de nouveaux traitements locaux (vernis) et généraux (en prise hebdomadaire) dans un proche avenir sauront apporter des succès thérapeutiques.

Monick Peyois

Maître-toile

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