Informations à recueillir en début de grossesse. (Docteur Albert Ohayon)

Madame,

Pour mieux surveiller et vous conseiller au cours ce cette grossesse, il nous faut préciser quelques détails vous concernant. Quelque uns de ces renseignements sont déjà dans le dossier, d'autres viendront utilement le compléter. D'autres enfin sont recueillis à visée statistique, et contribueront peut etre de nouvelles prises en charge des futures grossesses de mes patientes. Je vous prie donc de bien vouloir remplir le questionnaire et me le rapporter à la prochaine consultation. Sans faute, j'y compte. *******************************************************************************

* Y a-t-il dans votre famille ou dans celle de votre compagnon des enfants souffrant de malformations ou d'un retard mental ?

oui non

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* Avez vous déjà accouché ? oui non

* Si oui combien de fois par les voies naturelles ?

* et par césarienne ?

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* Avez vous séjourné en hopital ou clinique ? oui non

* Pour quelle raison ou maladie ?

* Prenez vous un traitement régulier autre que pour les veines ? oui non Si oui lequel ?

* Avez vous eu une transfusion de sang ou d'un autre produit sanguin? oui non Si oui lequel ?

* Est ce que vous saignez facilement ? oui non

* Avez vous souffert d'une maladie du sang (taches de sang sur tout le corps..) oui non *******************************************************************************

* Excercez vous une activité en plus que de vous occuper de votre intérieur ? oui non

* Habitez vous en étage ? oui non

* si oui quel étage ? avec ascenseur ? oui non

* Envisagez vous de déménager ? oui non

* Envisagez vous un long voyage en voiture ou autre ? oui non *******************************************************************************

* Fumez vous ? oui non

* si oui combien de cigarettes ? moins de dix dix plus de quinze

* Buvez vous des apéritifs oui non

* Buvez vous du vin à table ? oui non si oui occasionnellement régulièrement

* Avez vous des habitudes de toxicomanies ? oui non ******************************************************************************

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