LA SURVEILLANCE DU TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF.

Bien qu’il ne s’agisse que de substituer des hormones à celles qui ont disparues, c’est un acte thérapeutique avec ce que cela sous-entend : responsabilité, suivi et contrôle de l’effet des produits utilisés.

Dans l'esprit de bien des patientes, ce traitement contrarie la nature. Bien qu'elles en apprécient les avantages, elles pensent, pour certaines, que c'est vous qui y tenez. Toute pathologie survenant en cours de traitement pourrait lui être attribuée. Par ricochet, vous pourriez en être tenu, vous aussi, pour responsable.

L'examen clinique.

La patiente doit consulter deux fois par an. A cette occasion, l'examen est précédé d’un interrogatoire qui évalue les effets du traitement. Ce temps permet de décider si le traitement doit être poursuivi en l'état, interrompu ou modifié. Vous aurez parfois besoin d'adapter les doses ou de changer de produit quand l'équilibre n'est pas atteint. La clinique suffit, le plus souvent, à adapter la posologie. Le surdosage entraînes des mastodynies, des œdèmes ou a minima, une rétention hydrique durant la prise suivie d'une débâcle urinaire lors de la période d'arrêt. Le sous dosage, moins facile à déceler au bout de quelques années d'installations de la ménopause, laisse persister quelques signes de la carence hormonale tels des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale et des troubles de la thymie. Le soupçon peut être levé par un dosage de la fraction 17 béta oestradiol, qui doit être comprise entre 60 et 150pg/ml.

D'autres fois, notamment dans la période qui suit l'installation de la ménopause, vous ferez évoluer la séquence thérapeutique parce que le status hormonal aura évolué.

L'examen s'attache à contrôler l'état des organes féminins. Il faut également estimer l'effet des hormones sur les éventuelles pathologies préexistantes à l'instauration du traitement, telle que l'évolution d'un fibrome ou d'un polype, cibles naturelles des stéroïdes sexuels.

Le frottis du col de l'utérus.

Il est conseillé de pratiquer cette exploration tous les deux à trois ans (références opposables). Une information à destination de vos patientes peut leur en faire comprendre l'intérêt.

C'est l'examen au microscope, par un anatomo-pathologiste, de cellules desquamées du col de l'utérus et étalées sur une lame de verre. Cet examen est fait en dehors des périodes de règles, assez loin (24-48 heures) d'un rapport sexuel, d'une injection vaginale ou de la pose d'un ovule.

La patiente est en position gynécologique. vous introduisez un spéculum pour exposer le col de l'utérus. On essaie de ne pas léser le col en le posant.

Un petit truc pour la pose : diriger toujours le spéculum nettement en arrière, vers le coccyx et ouvrir après, quand il est au fond. Dans 80% des cas, vous aurez le col.

Nettoyez le soigneusement à l'aide d'une compresse ou d'un coton. Les cellules sont recueillies en frottant la spatule sur le col de l'utérus en focalisant sur la jonction. La jonction, c'est la ligne, la frontière entre, en dedans l'épithélium cylindrique, glandulaire, avec un aspect papillaire, grappe de raisin, raisin jeune, et en dehors le revêtement de l'exocol.

Le matériel obtenu est étalé sur une lame de verre et fixé avec une laque.

On rencontre moins de cancer du col après la survenue de la ménopause. En tout cas, le processus est rarement initié à ce moment là.

Les femmes en ont bien compris l'intérêt, mais il est à craindre que le suivi gynécologique ne se résume, dans leur esprit, à la surveillance du col.

La mammographie.

Il est souhaitable d'en obtenir une tous les deux ans, en l’absence de facteurs de risque. Il s'agit principalement de femmes dont un ou des membres de la famille ont été atteints. La mammographie est examen radiologique qui se fait idéalement lors de la période d'arrêt du traitement. Le tissu mammaire est alors moins congestif, ce qui permet de mieux visualiser les éventuelles lésions. Il est conseillé d'adresser à un centre spécialisé qui dispose en général d'un équipement plus récent, plus précis et plus souvent contrôlé. Le dépistage de masse, le "camion" comme on dit en parlant des appareillages mobiles qui sillonnent toutes une région, a son utilité. Il sensibilise et permet d'atteindre des populations qui n'étaient pas accessibles au dépistage. Quelques praticiens pensent qu'il n'est pas adapté à la surveillance des patientes qui prennent un traitement de la ménopause. Celles-ci sont déjà intégrées dans le système de soin. Elles doivent continuer à bénéficier d'une surveillance médicale classique qui permette de faire précéder la radio par un examen clinique, d'effectuer le nombre de clichés nécessaires et de les conserver pour les comparer d'un examen à l'autre.

L'exploration de la muqueuse utérine.

Pratiqué tous les deux ans, c'est l'examen clé de cette période là. L'opothérapie substitutive ne protège pas la patiente de la pathologie "ordinaire", polype et fibrome, par contre elle est parfois responsable d'hyperplasie. Celle-ci se traduit par une modification de la nature et de l'épaisseur de l'endomètre qui tapisse l'intérieur de l'utérus.

L'échographie endo-utérine.

C'est un examen indolore et peu coûteux mais assez peu connu des patientes, informez les. Il permet dans le même temps la mesure de l’épaisseur de la muqueuse et le contrôle des ovaires. Sur ce dernier point, une remarque en passant : Le néo de l'ovaire tarde à se manifester. Il sécrète peu, dispose d'espace pour se développer et ne possède pas de relais ganglionnaire externes. C'est "the silent killer". Son pic de fréquence se situe dans ces âges là. On fait d'une pierre, deux coups.

La patiente est en position gynécologique. Le radiologue ou le gynécologue introduit un guide au bout duquel se trouve une source d'ultrasons miniaturisée. Ce guide est recouvert d'une enveloppe en latex semblable à un préservatif. On évite ainsi les contaminations microbiennes.

L'intérêt de cette technique réside dans le fait que ces sondes renferment des quartz vibrant à des fréquences élevées. Or plus le quartz vibre vite, plus les images sont nettes et précises. Par contre, les ultrasons ne vont pas très loin et la zone explorée ainsi est petite.

Il faut donc se rapprocher le plus possible des organes à examiner.

C'est de cette façon qu'au contact de l'utérus, sans interposer de vessie pleine, des détails tels que la régularité et l'épaisseur de la muqueuse sont visualisés. Vous le voyez bien, il vous a suffit de comparer une les clichés pris avec une sonde sus-pubienne et ceux par voie vaginale. Les radiologues sont moins bien installés pour faire déshabiller une patiente. Ça prend plus de temps, ça n'est pas négligeable ni négligé, n'en doutez pas.

D’autres investigations sont nécessaires, en complément, si la mesure est supérieure à 8 mm.

L'hystéroscopie diagnostique.

Quand il faut préciser l'état de la muqueuse, il est utile de l'observer à l'aide d'un endoscope. Les nouveaux appareils présentent l'avantage d'être flexibles, donc très souples, et pratiquement indolores à l'utilisation.

L'examen dure environ quinze minutes. On le pratique le plus souvent sans anesthésie d'aucune sorte, sauf dans certains cas où le col utérin est trop étroit ou le siège d'une synéchie. Les rares fois où l'anesthésie est nécessaire, elle peut être locale. Une plaquette informe vos patientes de l'intérêt de ce examen.

La patiente est en position gynécologique. Le médecin introduit un spéculum pour exposer le col de l'utérus. Il le nettoie et le désinfecte soigneusement à l'aide d'une compresse et d'un antiseptique. Il introduit ensuite en douceur l'endoscope de trois millimètre de diamètre couplé à une source de lumière froide. Il est souhaitable de disposer d'un ensemble vidéo, caméra et magnétoscope. L'écran agrandit considérablement l'image et bien que moins précise, elle gagne en signification. L'examen est plus court et on a souvent recours à l'enregistrement pour revoir, comprendre ou expliquer une lésion. Pour apprécier l'épaisseur de la muqueuse, on a recours à une petite manipulation. Elle consiste à creuser, à l'aide de l'extrémité de l'endoscope, un petit sillon. De la profondeur de l'empreinte laissée, on déduit l'état de la muqueuse.

La biopsie d'endomètre.

Pour contrôler précisément l'effet de la thérapeutique hormonale sur l'endomètre, on en prélève un morceau pour l'analyser. La biopsie nécessite l'introduction dans la cavité utérine, à travers de l'orifice du col, d'une pipelle dite de Cormier, un fin tuyau en plastique muni d'un piston. Une aspiration et un mouvement de va et vient permet d'attirer des lambeaux de muqueuse. Ils sont conservés dans un liquide fourni par l'ana-path qui permet de les transporter sans les dénaturer. Il est souvent nécessaire de disposer d'une pince à col parce que le col fuit quand on introduit la pipelle. Un utérus de post-ménopause et quasiment rectiligne, sans antéflexion. Des graduations sont présentes qui vous indiquent l'hystéromètrie. La première est à 4 cm. Il faut souvent aller un peu plus loin, vers les 6-7 cm. Il n'y a guère de risque de perforer mais soyez tout de même délicat. C'est l'équivalent du frottis pour l'intérieur de l'utérus. Sans être vénal, notons qu'il est beaucoup mieux coté, KC 30. C'est bien plus simple que la pose d'un stérilet. C'est tout à fait à la portée d'un généraliste et c'est un excellent moyen de dépister une hyperplasie.

Le site de l'auteur.