Exemple de formulaire à remplir accompagnant la prescription du triple test.

MARQUEURS SERIQUES

A effectuer entre le %dfp et le %dfd

PRESCRIPTEUR

Docteur

Adresse

PATIENTE

Madame

Téléphone:

Date de naissance: %F

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA GROSSESSE EN COURS

Date du prélèvement:

Date des dernières règles:

Certitude de cette date: oui

Début de grossesse:

Confirmé par échographie: oui

Nombre de foetus:

Poids de la patiente:

Antécédent de trisomie 21: oui non

Antécédent de malformation du tube neural: oui non

Diabète insulinodépendant: oui non

Origine ethnique: blanche - noire - autre

Je certifie avoir informé la patiente susnommée de l'intérêt du test sérique dans l'évaluation du risque accru de trisomie 21 et de non fermeture du tube neural, de ses limites et de ses implications en cas de risques élevés.

Docteur Albert OHAYON

Retour vers la consultation d'obstétrique.